PTの「こどもリハビリ日記」

 脳に何らかの障害があって運動や行動に障害がある場合にリハビリの対象になってきます。脳障害に対するリハビリには 脳の可塑性（ 刺激によって脳内の構造や機能を変化させる）によって生活機能を改善する方法と環境や道具を利用して生活機能を改善する方法、その他にも色々な方法があります。 今回の話の中でリハと言っているのは、脳の可塑性を利用して学習によって生活機能を改善しようというリハの事をさしています。 脳の可塑性には大きく3つの種類があるといわれています。一つは小児期の発達によるもの、二つ目は学習によるもの、三つ目は障害の回復によるものです。大人のリハでは二つ目と三つ目の脳の可塑性が重要になります。子どものリハでは三つの脳の可塑性の全てが重要になります。 脳の可塑性には ①神経細胞を新たにつくる ②シナプスと言われる神経細胞同士の結合を増やす。 ③不必要なシナプスを減らす ④神経伝達物質の種類を変化させて電気信号を伝わりやすくしたり、反対に抑えたりして結果として神経系ネットワークの働きをコントロールする。 ⑤軸索に髄鞘と呼ばれるコーティングをして電気信号の伝達速度を上げる などがあると言われています。 これらの変化は大人の場合障害に関連する領域に生じます。しかし、子どもの場合は障害領域だけでなく全ての脳神経細胞についての神経可塑性が生じます。神経細胞が新たにつくられるのは胎生前期です。その他の変化については胎生後期から生じ出生後も継続します。発達に伴う神経系の可塑性は成人期まで継続しますが、多くは乳幼児期に生じるといわれています。 子どものリハにおいては障害された脳に関連した領域の可塑性を検討するとともに、脳全体の可塑性についても考慮しなければなりません。発達に伴う脳の可塑性は領域ごとに順序性をもって生じるという点も重要です。障害部位の脳の機能を向上させようとしているその時に、同時に他の領域の脳が自然に発達していくことを考慮していかなければなりません。具体的には障害そのものだけでなく、二次的に生じる育ちの障害をいかに少なくするかということについては大人以上に配慮しなければならないということです。 子どもに関わるセラピストは神経科学・教育学・心理学など幅広い勉強も必要となると思います。

発達には順序性ということがあります。 首がすわって、お座りができて、一人で立てるというように運動発達では頭ー尾の法則といわれる順序性の原則があります。何故、多くの赤ちゃんが同じような順序で運動が発達するのでしょうか。 これは脳の成熟に関係しています。脳では部分ごとに成熟の時期が異なり、順序があります。 運動野のホムンクルス  運動野　ペンフィールド 上の図は大脳皮質運動野の領域が身体のどの部分を支配しているかを示してしています。脳の成熟は下から上の順序があります。脳内の身体図は逆立ちしているので、生じる運動を身体部位からみると頭から尾側に発達することになります。          ブロードマンの脳地図 ブロードマンの脳地図という脳の図もあります。運動野はブロードマンの脳地図で④野になります。そのすぐ後ろにある①②③野は感覚野といわれています。大脳皮質全体をみると④野や①②③野は他の部分よりも早く神経系の機能が働き始めます。言葉や思考が機能する前に、運動や感覚の機能が発達するというようのも神経成熟の順序とあっています。 しかし、実際のリハビリを行う上では発達の順序のみにとらわれ過ぎるのも良くない場合もあります。その子どもの能力を引き出すのに一番良い刺激は何なのかを考える時には、発達の順序性の知識は一つの一般論として考えておく方が良いでしょう。

  逆境的小児期体験（ACEｓ）という言葉をご存知でしょうか。虐待、家族の薬物乱用、家庭内暴力など家族の機能不全を経験した子どもは成人期になって健康に有害な影響を及ぼすということが科学的に示されています。 この原因は長期的な不安や緊張（ストレス状況）の継続により視床下部ー下垂体ー副腎系（HPA軸）によるストレス反応が暴走し、身体を壊すためといわれています。特に乳幼児期はこのHPA軸が発達途上にあるため影響が大きいと言われています。 また、このような現象は虐待、家庭内暴力など重篤な体験でなくても、家族間の愛情不足や両親の仲たがいなど比較的おこりやすい小児期逆境でも生じるという研究もでてきています。 子どものリハビリは時に子どもを傷つけストレスの原因となることはないのでしょうか。 障害というのは完全に治るものではありません。障害はある面個性と言い換えてもいいものです。乳幼児期においては個性というようなものも固まっておりません。神経系の可塑性も高く、変化の激しい時期です。そのため親は障害の軽減に熱心なる場合があります。しかし、それも個性として捉えなければならない日がきます。そうしなければ子どもにとって、自分の存在を否定されているかのように感じられ、ストレスを受けることになるでしょう。そのことが、子どもの障害にわたる健康や幸福を制限するならば、それを望む親などいるでしょうか。 リハビリにおいて人と違うやり方や参加の仕方でも、できることを認めていく代償的なアプローチや本人の意思決定を重視した提案型のアプローチについても認識されてきています。本当に子ども達の将来のためになるリハビリや理学療法でありたいと思っています。 参考文献 １）成人による逆境的小児期体験の報告ー5州　2009年　米国疾病管理予防センター報告 ２）小児期トラウマがもたらす病　ドナ・ジャクソン・ナカザワ　パンローリン グ

 上の図はスキャモンの発育曲線というグラフです。子どもの年齢に応じたトレーニングを説明する時によく使用されます。それぞれ臓器の重量が成人期の重さの何パーセントにあたるかを示しています。 青線で示される脳や脊髄など神経系の重量は6歳までに90％を超えます。骨や筋肉が含まれる一般系と呼ばれる緑の線をみるとその重量は40％程度です。このことから幼児期は筋肉を大きくすようなトレーニングよりも、神経系のネットワークをつくるような運動が適していると言われています。 幼児期に適した運動とはどういう運動でしょうか。 ①楽しく遊びながらする運動 楽しく遊びの中で身体を使うことで、運動が記憶されやすくなります ②いろいろな運動 早く走るだけでなく、ゆっくり走ったり、障害物をよけてはしったりすればいろいろな神経ネットワークを使うことになります。もちろん走るだけでなく、ジャンプしたり、ボールを使ったり、相撲をとったりと運動の種類が違うと違う神経ネットワークが使われます ③毎日1時間程度身体を使う時間をつくる 体力をつけるためにはある程度の量は必要です。トレーニングというよりも遊びや生活の中で身体を使うようにしましょう。

 赤ちゃんの脳の発達を促すためには3つのポイントがあるといわれています。 ①身近な大人とのコミュニケーション ②遂行機能の発達 ③過剰なストレスを避ける ①身近な大人とのコミュニケーション ここでいうコミュニケーションとは言葉だけでなく表情や発声なども含めた大人とのやり取りのことです。赤ちゃんが笑う⇔大人が笑う、赤ちゃんが声をだす⇔大人も声をだすなどターンテイキング（話者交替）が大切だそうです。人は集団でいきていく生き物です。人との関係の最初の一歩をしっかり経験させることは重要です。 ②遂行機能の発達 遂行機能とは目的を持った行動を効果的に成し遂げるための機能です。例えばゴミをゴミ箱に捨てるという行動は、ゴミ箱に捨てる目的を理解し、記憶する必要があります、又途中で飼い猫が前を横切って走ってきたらそれに気づき立ち止まらなくてはぶつかって転んでしまいます。また、自分が猫について行ってしまっては目的が達成できません。記憶や注意の配分を時によって優先順位をつけながらうまく使っていくことが必要です。赤ちゃんの遂行機能は自発的に感覚や運動を使って様々な環境を探索することで自然に発達します。遂行機能の発達の大事さについて親御さんが知っていて安全に探索できる(動き回れるような)環境を提供することは良いでしょう。 ③過剰なストレスを避ける 小学生に比べて赤ちゃんは緊張や、不安になったりしやすく（ストレス状態）、その状態から通常の状態に戻る力も弱いと言われています。過剰なストレスは脳の成長にも悪い影響があると言われています。過剰なストレスとは長期間にわたり緊張状態を強いられているような状況を言います。回復可能なストレスは行動の発達を促すという良い側面もありますのでストレスを全く与えないようにしろということではありません。しかし、基本的には赤ちゃんが安心できて、楽しそうにいられることは大切です。 参考サイト THE BRAIN STORY

 乳幼児期は神経ネットワーク形成が盛んにおこなわれる時期です。年を重ねると子どもが示す運動様式も大きく変化していきます。四つ這い移動をしたり、伝い歩きをしていた子どもがいつか一人で歩きだします。 親御さんにとってはとても楽しみですし、周りに同じ年齢の子どもいて先に歩いてると少し不安になったりもします。 昨日はじめて伝い歩きができた子供が今日一人で歩きだすということはあまりません。この期間にはかなり個人差があって一概に何か月したら一人で歩くよということはできません。この期間の長さは子どもの神経ネットワークの成長や筋肉の成長や行動傾向、経験の量や質によっても変わってきます。 運動仕方をよく見てみると同じ伝い歩きでも初期に比べて足のステップがスムースになる、体幹の回旋運動をなうようになるなどの変化があります。 このことから言えることは何でしょうか。歩く練習や遊びをさせるにしても伝い歩きを習熟させる時期と独り歩きへチャレンジする時がありその子に合わせた適切なタイミングあるということです。 ある一人の子どもに大人がどのようにかかわるのか、これには適切なタイミングがあるということは運動面だけに限らず子育ての基本であると言われています。ある先生からこのような助言を受けたことがあります。 「子どもと付き合う時に大事なことは愛と信頼だよ。愛とは子どもに合わせてあげること、信頼とはいつかできるようになると待ち続けることだ。」 人間というのは長期間を子育てに費やす動物です。親はその子どもに対して適切な時期を見極める力も持っているのではないでしょうか。ただ、親が他の子どもと比較したり、焦ったりしすぎることはその力を弱めてしまうように感じます。

 歩くことが上手になるというのはどういうことでしょうか。長い距離が歩けるようにようになった。転ぶことが少なくなった。そのような変化は歩くことが上手になったと言えると思います。歩くことが上手になった子どもは同時に歩き方も上手になっています。 下の絵は歩き始めの子どもを描いてています 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 右足を前にだすために左側に上体を傾けています。両手は胸よりも高くあげられています。左右の足の間隔は肩幅よりも広くなっています。 下の絵は歩くことが上手になった子どもを描いています 右足をだすために上体を左側に傾けることがなくなり、その代わりに体幹かの捻じりがはいってきます。左右の足の幅も狭くなってきます。 歩き方が変わるためには子供の二つの能力の向上が必要といわれています。 ①体幹を上手に使えること　 上手というのは体幹に前後・左右・回旋（ねじり）の動きができることです。這い這いや伝い歩きなど歩く前に獲得される動作の中で習得されます。歩き始めたからといって歩くことばかりでなく、這い這いや伝い歩きで色々なところを動きまわりましょう。 ②バランスが上手になること 床がでこぼこであったり、段差があったり変化に富んだ環境の中で動きまわりましょう。不意に転びそうになっ手も立ち直る能力、自分でこれから起こる体の変化を予想して動き回る能力を身に着けることが大切です。必ずしも歩いて移動しなければならないという訳ではありません。這い這いや伝い歩きなどすでに安定している姿勢の方が子どもの体から余計な力が抜けています。そのためバランス対応もしやすく練習効果が高くなる場合が少なくありません。

赤ちゃんの中にはあまり自分から動こうとしない赤ちゃんもいます。動こうとしないというのは、例えば①座らせれば座れるけれど自分で、うつぶせから座ろうとしない、逆に座ったままうつ伏せになろうとしない②うつ伏せはできるが自分から這い這いをしない③仰向けにねているだけで寝返りしない というような赤ちゃんです。色々な姿勢をとらせればその姿勢をとり続けることができるので、筋肉自体や姿勢保持や姿勢の立ち直りというような基礎的な神経の働きはそれほど悪くありません。そこで考えられる原因の一つとしては、動こうとする意欲や動くことの計画が弱いのではないかということです。 このような赤ちゃんに対して運動発達を支援する際の基本は ”とにかくその子の好きなものや遊びをみつけること、その子が動きやすい姿勢をみつけることから始める” 他の子どもと同じものを目指すのではなく、その子が受け入れられるものをさがすという態度が大切だと思います。 ”ゆらしたり、くすぐったり、マッサージをしたりとその子の楽しめる体の感覚で遊んであげること” 子どもは運動自体を学習するのではなく、運動した時感じる感覚を学習します。学習された運動感覚は記憶されて、子どもが動こうと思った時に使われます。難しい言葉では体性感覚といいますが、体性感覚の経験を増やし神経が活動しやすい状態にすることも自発的な運動の基礎作りとして大切です。

赤ちゃんに座位の発達を促す時の代表的な方法を２つ紹介し、その効果違いについても説明します。 ①大人が膝に座らせたこどもを傾ける方法 こどもをお母さんの膝にのせて、お母さんはこどもの体幹を支えます。お母さんが左右の膝高さを変えることでこどもを側方に傾かせることができます。こどもは傾きに負けないように頭と体を立ち直らせてきます。 ②こどもが自分でおもちゃに手をのばすようにしむけてバランスをとらせる方法 こどもはお母さんの脚の間にすわらせます。おもちゃを側方や上方に提示して、こどもがそれに手を伸ばすようにしむけます。こどもは手をのばすときに重心の移動が起こるのでバランスを促すことができます。 ①②の方法がどちらが効果がよりあるということではありませんが、バランスの練習と考えた場合には①と②では違ったバランスの種類を練習していることになります。①の方法では重心の移動はお母さんが左右の膝の高さをかえることで始まります。このようなバランスを外乱応答といいます。重心が外側からの力で変えられたのでそれに反応してバランスをとっている反応です。「反応性の姿勢制御」といわれるものです。②の方法ではこども自身が重心の移動を意図して開始します。こどもは重心の移動に先立ってバランスをとり始めるため「予測性の姿勢制御」といいます。 ①の方法では重心移動に対してバランスをとるという神経の働きと筋肉の収縮が練習できます。②の方法ではそれを予測し開始するという神経の働きと筋肉の収集が練習できます。 どちらの方法がその子に適しているかはそれぞれですが、実生活でバランスをとれるようになるためには①②どちらの働きも必要であると言われています。

うつ伏せで余裕をもって遊べるようになるとこどもは這い這いをはじめます。 こどもに這い這い移動を促したい時は、這い這い移動の前提条件を整えるとよいと思います。前提条件は二つあります。 ①遠いところにあるものや高いところにあるものへの興味がでること　生後6か月頃にこどもは上手に両眼でみたり、遠近感を感じたりという視機能が発達してきます。視力は0.07ぐらいですので遠くのものにピントを合わせるのはそれほど上手ではありませんが、動いているものやコントラストのあるものなどには興味をしめします。今までは手の届く世界よりも少し遠くや高いところにあっても触って確認したがります。 ②側方や上方への重心移動ができるようになること   重心の側方への移動ができるようになると体重が乗っていない側の上肢・下肢を自由に動かすことができるようになります。これを交互に連続すると這い這いになります。うつ伏せで重心を高くすることができると膝や足で体重を支えることができます。そのためには上半身を高く上げることが必要です。体幹の筋肉が腰やお腹の部分までしっかりと働くことと、上肢の支えが肘の支えから掌の支えになることでそれが可能になります。 這い這い移動の準備活動 ①ピボットターンが左右ともにできる　ピボットターンとはうつ伏せで玩具などを追いかけて足の方向に回っていく運動です。一側への体重負荷と反対側の上下肢の運動を促します。 ②手で支えて上半身をあげられる　赤いロールは座布団を丸めたりやお母さんの脚を使ってもできます。肘を伸ばすと掌が床につく高さがやりやすいです。簡単にできるようならばこどもの身体を少し頭の方にずらすと体幹の下の空間が大きくなり負荷も大きくなります。

うつ伏せで遊ばせる際にこどものもっている力を十分引き出そうとする時に私の考えていることは何でしょうか。その子の何を助けるとうつ伏せで遊びやすくなるのかということです。 私は二つの点から手助けができないかを考えます。 ①課題　こどもがその活動に興味をもつための課題です。その子の興味をひくための遊びの種類や玩具を考えます。左の写真の玩具よりは右の写真の玩具の方がうつ伏せでの活動が引き出しやすいと思います。 ②重心の移動　うつ伏せで玩具にさわろうとすると重心位置は矢印のように移動します。 うつ伏せを横からみた図 矢印が重心の移動　重心は下半身の方へ移動します 赤はバスタオルを丸めてつくったロールです ＊これをいれるだけでも重心は下半身の方へ移動します うつ伏せを上からみた図 左手で玩具を触る時には重心は下半身の少し左側の方へ移動します 　 重心を少し斜め下方に移動させる方法は、下の図のように大人の手のひらをこどもの背中に乗せて軽く圧迫しながら、背中を下半身のへ1～２㎝ぐらい引っ張る誘導法があります。下図の方法では重心がこどもの下方かつ少し左側によるので右手を使って玩具へ手をのばしやすくなります。 　　　　　 　　　　　

タミータイム（tummy time)ということばをご存知でしょうか。英語でお母さんたちが見守っている状態で赤ちゃんをうつ伏せで遊ばせることをいうそうです。日本語には同じような意味の言葉はないそうです。うつ伏せは安全に配慮して楽しみながら行えれば発達を促すことにつながります。そのため英語には特別そのような言葉があるのかもしれません。  うつ伏せ姿勢でこどもが遊ぶために必要なことは二つあります。 ①頭や上体を床から持ち上げること ②上肢で支えること こどもは①や②の能力が持続的にできないとうつ伏せで遊ぶことができません。 うつ伏せの乳児の姿勢の発達をみてみましょう。 新生児は呼吸のたまに頭を瞬間的あげられますが、持続してあげていることはできません。体幹はまだ床からあげられません。上肢は支持に使われていません。 3ヵ月になると物をみるために頭を持続的あげておくことができます。体幹は胸のあたりまであげることができます。肘で支えることができます。 6ヵ月になるとより遠くを見ようとして体幹がお腹のあたりまであげることができます。上肢は肘は伸ばして手のひらで支えることができます。 うつ伏せ姿勢で赤ちゃんを楽しく遊ぶコツは二つあります。 ①頭や上体を上げやすくすること②上肢で支えやすくすることです。 ①頭を上げやすくする工夫 頭や上体を上げやすくするための工夫は何か興味のある物をみせることです。お母さんやお父さんの姿、動いたり見ていて面白い模様の玩具などが好きです。 上体を上げやすくする工夫 胸と床の間にバスタオルで作ったロールやお母さんの脚をいれてあげると状態をあげやすくなります。 ②上肢で支えやすくする工夫 肘や手のひらをつく位置が大切です。赤ちゃん自身の肩の下あたりにつけさせると支えやすいようです。

 赤ちゃんの多くは這い這いで移動する時期をへて歩きはじめます。でも中には座ったままの移動（いざり）から歩いていく子がいます。 お父さん、お母さんはこの子は病気なのかと心配する場合があります。しかし、安心してください、その子どもは病気ではありません。正常発達のバリエーションの一つであるとされています。 いざり移動の子どもはうつ伏せを嫌う子が多いのですが、保健所の赤ちゃん検診の時などにうつ伏せ過ごすことがない子どもに対してうつ伏せで遊ばせることを勧めてくる場合があります。うつ伏せや這い這いの時に使う筋肉は、いざりの時に使う筋肉と違います。そして乳幼児の運動発達を促す時の原則の一つに色々な運動や姿勢を経験させるというものがあります。このような観点から できるなら うつ伏せに誘ってみたらいいと思うのでしょう。 ここで大事なことは できるなら ということです。いざり移動を好む子どもの中にはうつ伏せをとても強く嫌がる子どももいます。もし、お母さん自身が楽しめる範囲で、赤ちゃん自身が楽しめる範囲でうつ伏せの活動が促せるのであればチャレンジしてみて下さい。でも無理をしないで下さい。子どもの発達には様々な道があることを考えてみましょう。その子にとっては今は見守る方がいいのかもしれません。泣き叫ぶ赤ちゃんとの板挟みでお母さん自身が不安にならないで下さいね。

 乳児に運動発達を促そうとする時に役立つように書きました。 運動を自動車に例えれば、自動車自身の機械としてのつくりが万全であっても運転手がのらなければ自動車は動きだしません。ガソリンが入っていなけれ自動車は動き出しません。 乳児の身体が自動車だとすれば、運転手にあたるものは何でしょう。目的をイメージする脳の働きです。ガソリンは健康や身近な世話をしてくれる大人の愛情です。 乳児が目的をイメージするとはどういうことでしょう。乳児期前半は目的をもった行動は明確ではありませんが、感覚と運動を結び付けて、自分で同じ状況を繰り返しつくりだすことが目的をもつことにつながっていくと言われています。 ガラガラを偶然ふったら音がでたので、その行動を繰り返すのはそれにあたります。 大事なことは赤ちゃんが楽しんで繰り返すことを発見して、そのような状況を大人も楽しみながら付き合ってあげることでしょう。 赤ちゃんはどんなものに興味があるでしょう。一番は人の顔かもしれません。音のするもの、動きのあるものが大好きです。運動を促すということを考えれば自分で何かすると動きがでるものの方がいいかもしれません。 赤ちゃんは視覚、聴覚、体性感覚（自分の動きを感じ取る感覚）を同時に使うことが好きです。そうすることで脳の中に新しい神経ネットワークを作ることができます。それは将来目的をもって世界に関わる基礎となります。 療育センターやこども病院の理学療法室にはよく写真のようなおもちゃがあります。左の写真のおもちゃは寝返りやお座りの際に使うことが多いおもちゃです。右側のおもちゃはうつ伏せで遊ばす時に使うことが多いおもちゃです。

 乳幼児の運動は大人の運動とは違います。大人は健康や楽しみのために運動をします。乳幼児は世界を実感するために運動をします。 見えるもの、触れるもの、遠くのもの、近くのもの。子どものは世界の実感を運動を通してまなびます。それが将来言葉や思考の土台になります。 身の回り世界を身体で知ることはこどもにとってとても楽しいことです。こどもは楽しいことをどんどんやります。どんどんやればどんどんうまくなります。 こどもは大人に比べて簡単に怖がります。ですから、こどもを過度に怖がらせてはいけません。怖がっているこどもは冒険をしません。今できていることしかしません。こどもを安心させましょう。失敗しそうなら、こどもに手を貸してあげましょう。手助けは有効な教育的な手段の一つです。 公園のアスレチックの梯子を登りたそうにしているこどもがいます。でも、うまくできる気がしなければあきらめてしまうかもしれません。そこであなたの出番です。ちょっとこどものお尻をおしてあげましょう。一度成功できれば、次からは一人でやりはじめるかもしれません。