つたい歩きを促す　発達のスモールステップを考える







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脳性麻痺　痙直型両麻痺

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  脳性麻痺（痙直型両麻痺）を持つ子どもは下部体幹から下肢にかけて麻痺症状が強い子どもです。 頭部・上肢・上部体幹の麻痺は比較的軽度なので、車いすで移動したり、杖歩行や両足に装具を付けての歩行が可能になる子どももいます。 体幹運動パターンには発達順に伸展・屈曲・側屈・回旋がありますが、両麻痺児の体幹部は低緊張で筋肉の働き不十分で抗重力活動が弱く運動パターンも減少している場合が多く観察されます。下肢は痙性で関節の運動性が乏しく、運動パターンも限られています。歩行能力が高い子どもは体幹部から股関節の運動能力が高い場合が多いようです。足関節・足部の運動性の欠如や変形拘縮は軽度～重度まで多くの子どもに観察されます。 治療は低年齢では運動療法と装具療法を行い、幼児期後期で下肢の過緊張が強い場合にはボトックス、選択的後根離断術、整形外科手術などの過緊張コントロールの治療を併用します。子どもの将来の移動能力を最大限に引き出すためには多機関連携やチームアプローチが重要と考えられます。 理学療法プログラムの中では、下肢のコントロールと体幹部の抗重力コントロールを同時に改善するようなプログラムとストレッチや筋力強化を組み合わせて行っている場合が多いと思います。 理学療法士から見ると下肢コントロールが変われば座位や立位での支持基底面が変わりその結果体幹コントロールのバリエーションが増しきます。逆に体幹コントロールが改善されたことによって下肢の運動パターンが増える場合もあります。体幹運動パターンの発達は生後の抗重力運動の経験の質に影響されるます。二次的な発達障害をおこさないようにすることは理学療法士の重要な役割の一つであると思っています。
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つま先歩き（尖足歩行）

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脳性麻痺や発達障害を持つ子どもの一部につま先歩き（尖足歩行）をする子がいます. そういう子どもは無意識で歩くとつま先歩きになってしまいます。「その歩き方はダメ」と注意しても子供は傷つくだけです。もし、別の歩きを教えたければ子どもが踵をついて歩いている時に「その歩き方がいい」と褒めてあげる方がいいでしょう。しかし、ゆっくりと意識すれば踵をついた歩きができるというレベルの子どもは常に踵をついて歩くことは中々できません。それは左右の片脚立ちをゆっくりと交互に行っているような状態だからです。私たちの歩行はセントラルパターンジェネレーター（ＣＰＧ）という脳の部位を使った無意識運動が大部分になります。 つま先歩きの原因は運動の麻痺の有無や程度・タイプなどによって様々です。 状況に応じて改善方法も様々となります。運動療法、装具療法、薬物療法、手術療法をその子どもによって組み合わせて実施することになります。専門家に相談されることをお勧めします。 参考メモ　   意識的運動と無意識の運動 歩くという運動の中で意識的な部分は「歩行の開始、終了、水溜まりなどを見つけて避ける時」などです。いったん開始された歩行を障害物のない環境で継続する時は無意識の運動になります。歩行に関していえば、大部分の動きが無意識に行われます。このことにより話しながら歩いたり、考えながら歩くようなことが可能になります。（二重課題） 脳との関係では意識的な部分は大脳皮質が関与し、無意識の運動では脳幹や脊髄の中にあるセントラルパターンジェネレーター（ＣＰＧ）の働きが中心になります。
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F-word （障害児の生活機能把握の考え方）

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カナダのMacmaster大学にある CanChild のRosembaum教授らが提唱している「F-word」という障害児の生活把握方法があります。世界保健機関（WHO）の国際生活機能分類（以下ICF）の枠組みに障害を持った子どもの生活に重要なな６要素を当てはめてつくられています。新しい小児理学療法の成書でも紹介されるようになってきました。 6要素とは「Fitness　フィットネス」「Function 機能」「Friends　友達」「Family　家族」「Fun　楽しみ」「Future　未来への期待や夢」の6つの要素です。それぞれの意味や関係性について詳細は次のリンク「 F-word 」を参照していただけるとありがたいと思います。ICFでは「心身機能・身体構造」「活動」「参加」「環境」「個人因子」という要素で生活機能を表しています。それに比べてより誰にでもイメージが持ちやすいと思いました。 私自身はこの考えを知った時に最初に印象に残ったのはポスター紹介の中の「Function　機能」についての説明でした。ポスターでは生活の中で何かができることについて障害を持った子どもが「他の人とやり方は違うかもしれないけど、それは大事なことではないでしょ。自分はできるのだから挑戦させて！！」と言っていました。 理学療法士は生活の中で何かができるようにする仕事です。ただ、やり方を決めつけた中での何かができるようになる事を求めがちです。（未来の理学療法士は違うのかもしれない。）何かができるのにやり方は関係ないということはもう一度頭にいれておこうと思い印象に残りました。 　
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